Formulaire de résiliation Formulaire de résiliation

Formulaire de résiliation

Nous sommes sincèrement attristés de vous voir partir. Si vous avez rencontré des difficultés qui n'ont pas été résolues, nous sommes disposés à vous écouter attentivement et à vous fournir toute l'aide nécessaire pour les problèmes qui vous ont causé du souci.

Pour toute demande de résiliation, merci de compléter ce formulaire.

Votre demande concerne : *
Vous êtes : *
Civilité : *
Un justificatif vous sera demandé 
Cette date est susceptible d'évoluer en fonction des conditions générales de ventes applicables. 
Si vous le souhaitez, détaillez votre demande ci-dessous.
Si vous avez choisi l’un de ces motifs de résiliation :
  • En cas de décès : un certificat de décès,
  • En cas d’invalidité : un certificat médical,
  • En cas d’incapacité permanente : un certificat médical,
  • Hébergement définitif en établissement spécialisé (uniquement pour la téléassistance) : justificatif avec date d’entrée dans la structure.

Merci de transmettre ces justificatifs à (selon votre type de contrat) :
Votre code site est disponible sur votre facture en dessous de la colonne « code article ».